こんにちは！現役で理学療法士をしているひよこです🐣
突然ですが、リハビリ前の情報収集って大事ですよね
ですが、新人ひよこ🐣は、どんな情報をなんのために集めるかイマイチわかっていませんでした😂
って方は、ぜひ記事を参考にしてください！
事前に情報収集できているからこそ、予測できること・評価できることがあるとひよこ🐣は考えています👍
情報収集は全部伝えると量が多くなるので、今回は脳卒中の患者さまに絞って必要な項目を挙げていきますね🙌
この記事では以下の３点について記載しています。
・情報収集が必要な理由は？
・ 予後予測のために必要な情報は？
・リスク管理で必要な情報は？
臨床では情報収集のために問診のスキルも求められます
問診はどんな進め方をするべきか以下の記事も参考にしてください🙌
リハノメはおすすめできるオンラインセミナーです。
ココに注意
・月額料金がかかる
・実技のスキルは身に付きにくい
ココがおすすめ
・コンテンツ数が多い、リハビリ界のアマプラ的存在
・何回でも繰り返し動画の見直しができる
どんな情報があるの？
リハビリの情報収集って誰でも最初は戸惑うと思います
理学療法士になりたて、実習のときはどんな事前情報を集めればいいかわかりませんよね😂
新人ひよこ🐣が先輩PTの見学をする前に行ってもらった言葉です
ですが、カルテを開いてみたら情報の山です
何が重要な情報なのか判別するのは中々慣れが必要なんじゃないかと思います
情報は大きく分けて３つに分けることができます
３種類の情報から紹介しますね👍
一般的情報
１つ目が一般的情報です！
・氏名、年齢、性別
・身長、体重、BMI
・利き手
・主訴、Needs、Hope、demand
・介護保険、身体障害者手帳
このあたりですね！
その人自身のベース、基本情報が一般的情報にあたります
社会的情報
２つ目が社会的情報です！
・生活歴
・社会歴
・家族構成
・経済状況
・自宅(施設)の環境とマンパワー
・入院に利用していた介護保険サービス
これが社会的情報になります！
基本的情報・医学的情報より生活状況に踏み込んだ内容が主ですね🏡
Drの治療が終わる、リハビリが進んでくると大体⏫のような転帰先の問題が発生します
そんなときに迷わず予測を立てるために必要になってくる情報だと思います
医学的情報
３つ目が医学的情報です！
・診断名
・現病歴
・既往歴
・治療方針
・服薬状況
・血液データ
・画像
・エコー検査
・施設、前院からの情報
このあたりが医学的情報になります！
情報が多いし、理解するのが難しいので慣れも必要になります🤣
ほとんどがカルテを見れば分かることですが、どれも欠かせない情報です
どれも欠かせない情報なんですがどれも知識がないと読み取れません
最初から全部を理解するのはとても大変だと思います
なので、情報収集ってやっぱり難しいなって思っちゃいますね😇
予後予測にはどの情報を収集できればいい？
ざっくりどんな情報があるかの紹介をさせていただいたので、ここからはひよこ🐣が予後予測にどんな情報を大切にしているかまとめていこうと思います
他の疾患で重複する内容もあると思いますが、疾患毎の特性上、収集しておきたい情報に違いはあると思うので参考程度にしてください🙇🏻♂️
項目が多いので説明は簡単なものに留めておきます
もう少し情報ごとに掘り下げてまとめている記事もあるので、気になる方はそちらの記事も参考にしてください🙌
診断名の確認
１つ目は診断名の確認です！
一般的に症状が重そうか、軽そうか診断名でざっくり判断できることがあります
・心原性脳梗塞よりはラクナ梗塞の方が症状は軽そう
・ラクナ梗塞の中でもBADだと症状は重そう
・A-comからのくも膜下出血だと高次脳機能障害が重そう
ほんの一部ですが、診断名から予想できることもあるので予後予測の役に立つでしょう
既往歴
２つ目は既往歴です！
・遷延性意識障害（JCSⅢ・Ⅱ桁）
・痴呆
・両側障害
・高度心疾患
これらは脳卒中の歩行自立を目指す上で４大阻害因子と言われています
他にも動作の戦略や筋ボリュームなどは既往歴の影響を受けていることも多い印象です
既往歴はしっかり確認しておきましょう🙌
手術歴
３つ目は手術歴です！
手術でしっかり血栓が回収できたか、血腫が除去できたかなど、手術の結果はその後の神経回復に関わります
神経症状の回復はリハビリの進み方に直結するので手術を行なった方は記録をちゃんと確認した方がいいと思います👍
Drカルテ(脳外、その他も特に循内)
４つ目はDrカルテです！
Drカルテを確認することで治療の進み方がわかるはずです
なんてことはザラにあります
脳卒中自体も浮腫や血流量、狭窄具合など患者さまの状態を色々知ることができます
なので、Drカルテを確認しない理由がないですね👍
画像
５つ目は画像です！
脳卒中は一般的に損傷範囲が大きいほど症状が重いです
損傷部位が小さくても神経繊維にダメージがあれば予後は悪いことが多いです
そんな情報は画像から得ることができます
主訴、Needs、Hope、demand
６つ目は主訴、Needs、Hope、demandです！
これらは目標を設定するときに必要になることがあります
患者さまや家族・施設などからしっかり聴取しておきたい情報です😆
リハビリのカルテ
７つ目はリハビリのカルテです！
リハビリのカルテを見れば、どれくらいの期間でどんな変化が出ているか追うことができます
3日以内に◯◯ができるようになる、１ヶ月以内に△△ができるようになるなど、時間経過と回復度合いが予後予測に関わります
実際に運動麻痺には予測に関する研究が多くされています
生活歴
８つ目は生活歴です！
今までがどれくらい動けていたかは予後を考えるのに重要な要素です🤔
脳血管疾患を発症する前より発症してからの方が動けるようになる患者さまはそういませんからね
生活歴は目標を立てる上で必要な情報になるでしょう
自宅(施設)の環境とマンパワー
９つ目は自宅(施設)の環境とマンパワーです！
手厚い家族、マンパワーがあれば意外と動作や高次脳機能障害でエラーが出ても安全に暮らせるものです
また、環境も段差だらけなど、アスレチックのような自宅環境だと求められる身体機能も高くなってしまいます
リスク管理にはどの情報を収集できればいい？
ここからはリスク管理をするためにどんな情報を知っておきたいかおさらいしてみましょう！
予後予測と重複しているものもありますが、見るべきポイントが変わると思うので再度まとめてみます🙌
診断名の確認
１つ目は診断名の確認です！
診断名から気をつけないといけないことは想像できる場合があります
・くも膜下出血：スパズム期の脳梗塞
・アテローム血栓性脳梗塞：血圧低下による脳梗塞
・脳出血：血圧上昇による再出血
ほんの一部ですが、⏫のようなことは気を付ける必要はあります
Drカルテ
２つ目はDrカルテです！
みたいな感じで、考え方の方向性がDrと違うと医療事故に繋がりかねません
事故を起こさない、治療の方針に沿ったリハビリをするためにDrカルテの確認は必要です
画像(脳、胸部)
３つ目は画像です！
画像で神経症状の予測ができます
高次脳機能障害により患者さまが予測できない動きをする、膝折れで倒れそうになるなど症状を予測することができれば防げることがあるかもしれません
Nsカルテ
4つ目はNsカルテです！
リハビリ以外の時間に起こったイベントはNsが記録してくれているでしょう
・痙攣が起こった
・麻痺が増悪している
・バイタルが不安定
いち早く変化を掴むためには他職種の情報も逃さないようにしましょう🫡
リハビリのカルテ
5つ目はリハビリのカルテです！
事前にリハビリのカルテをチェックしておけば身体機能の変化にはすぐ気づくことができるでしょう
あれ？昨日より歩きふらふらじゃない？
感覚鈍麻重くなってない？
⏫のような事はリハビリのカルテを追っていたら分かるかもしれません
悪くなっていたら脳梗塞の拡大や再出血を疑う場合もあります
普段より動きが悪いのに気付かずに歩行訓練をして、リハビリ中に転ばせて怪我でもしようものなら責任を問われてしまいます
エコーなどの検査結果
6つ目はエコーなどの検査結果です！
脳血管疾患を発症するとどうしても動く機会は減ってしまいます(特に急性期は)
そうすると深部静脈血栓症になってしまう恐れがあるんですよね
血栓が飛んだら詰まる場所次第で心筋梗塞、肺梗塞、脳梗塞が起こってしまいます
また、脳梗塞の原因として心臓で出来た血栓が飛んでしまうケースがあります
心原性脳梗塞ですね🤔
その場合だと心臓の状態もチェックしないといけないので心エコーも確認しなきゃです
血液データ
8つ目は血液データです！
血液データは全身状態の把握に必須な項目ですね
経過で全身状態が良くなっているか、悪くなったか追えるので、入院期間を通してデータを見れるといいですね
薬歴
８つ目は薬歴です！
どんな薬を使っているか分かれば、Drの治療方針がリハビリでも把握しやすいかもしれません💊
あと、副作用も把握出来れば、いつもと違うことが起きても焦ることがないかもしれません
例えば、
など、解釈しやすいかもしれません👍
